TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE ALVARÁ SANITÁRIO PROVISÓRIO 
(TCR) 
 
  	, inscrita no CNPJ Nº 
  	, empresa de direito privado estabelecida na 
 
 
  , Nº          , Bairro 	, Município de Frederico Westphalen, 
por meio deste instrumento DECLARA, através de seu sócio administrador sob as penas da Lei, que 
foi devidamente orientada pelos servidores da Prefeitura Municipal de Frederico Westphalen acerca 
dos requisitos por ela legais exigidos, compreendidos aí os aspectos de segurança sanitária. 
No presente ato, declara ainda que a empresa foi devidamente informada de que é de sua exclusiva 
responsabilidade a manutenção de seus dados junto ao Município, Estado e União, declarando seu 
compromisso em exercer a atividade dentro dos ditames legais, responsabilizando-se pela veracidade 
de toda e qualquer informação apresentada. 
Compromete-se, perante o Município de Frederico Westphalen a promover a regularização do 
estabelecimento acima identificado perante a vigilância sanitária, e a apresentar os documentos em 
anexo relacionados em até 12 meses para obtenção do Alvará Sanitário Definitivo. 
A licença sanitária, incluindo a provisória, poderá ser suspensa, como medida cautelar caso o 
proprietário não cumpra os requisitos estabelecidos nos itens I, II, III, IV e Parágrafo único do Art. 17 
da Resolução CGSIM Nº 62, DE 20 de novembro de 2020. 
 
Declaro, sob as penas da Lei, a veracidade das informações prestadas neste termo. 
 
 
 
 
Frederico Westphalen RS, de de . 
 
 
 
 
 
 
Sócio Administrador 
 
CPF Nº