- 1 - AAnneexxoo II ((MMooddeelloo ddee RReeqquueerriimmeennttoo)) ILUSTRÍSSIMA SENHORA PRESIDENTE DO CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE DO MUNICÍPIO DE FREDERICO WESTPHALEN -RS, Graziella Damo Fontoura. FFuullaannoo ddee TTaall, representante legal da entidade abaixo qualificada vem requerer (o seu Registro e/ou Inscrição de seus Programas e Serviços, Renovação de Atestado de Funcionamento, Inscrição de seus Projetos para financiamento através de recursos do FUMDICA. Escolher a opção desejada e digitá-la nesse espaço. Após delete as demais opções), nesse Conselho Municipal dos Direitos da Criança e do Adolescente, conforme preconiza o Estatuto da Criança e do Adolescente ? Lei Federal nº 8.069 de 13 de julho de 1990 ? artigo 90 e 91. Anexa a documentação exigida por este Colegiado no de acordo com a Resolução nº 005, de 09 de junho de 2015. Nome da entidade:............................................................................................................... Responsável Legal:....................................................................................................................... Endereço:.......................................................................................................Nº:................ Bairro:....................................................................................CEP:..................................... Telefone:..................................................E-mail:............................................................... Pede deferimento. Frederico Westphalen-RS, de de . (Espaço para assinatura) FFUULLAANNOO DDEE TTAALL PRESIDENTE DA ENTIDADE REQUERENTE - 2 - AAnneexxoo IIII ((FFoorrmmuulláárriioo CCaaddaassttrraall ddee EEnnttiiddaaddee NNããoo--GGoovveerrnnaammeennttaall)) 1. Identificação: 1.1. Razão social:........................................................................................................................... 1.2. Nome fantasia:......................................................................................................................... 1.3. Endereço: Rua:...................................................................................................... Nº:.................... Bairro:.............................................................................CEP:...................................... Telefone:....................................................E-mail:....................................................... Horário de funcionamento:............................................ 1.4. Situação do imóvel: ( ) Próprio ( ) Cedido ( ) Alugado Área total construída:................................. 1.5. Responsável da entidade: Nome:......................................................................................................................................... Função:....................................................................................................................................... Endereço:.................................................................................................................................... 1.6. CNPJ: Nº: ?. 1.7. Mantenedora:........................................................................................................................... 1.8. Declaração de Utilidade Pública: Lei Municipal nº: ?........................... Lei Estadual nº: ?.................................. Lei Federal nº:......................................................... 1.9. Objetivo social da entidade: .................................................................................................................................................... 2. Programas e/ou Serviços desenvolvidos (artigo 90 do ECA): Discriminar detalhadamente as atividades desenvolvidas pela entidade. 3. Recursos: 3.1. Recursos humanos (discriminar a composição de funcionários): Quadro funcional Nº Função Formação Carga horária Vínculo Obs. 3.2. Recursos financeiros: Origem Fonte Valor/Média Observações Receitas da entidade Outras receitas Total 4. Outras informações: ....................................................................................................................................................... Informações fornecidas por:........................................................................................................... Vínculo/Função na entidade:.......................................................................................................... Frederico Westphalen-RS, / //. Nome e assinatura do Responsável Legal da Entidade Requerente - 3 - AAnneexxoo IIIIII ((FFoorrmmuulláárriioo CCaaddaassttrraall ddee PPrrooggrraammaass ee SSeerrvviiççooss)) 5. Identificação: ( ) Programa ( ) Serviço 5.1. Nome: 5.2. Nome da entidade:........................................................................................................ 5.3. Endereço: Rua:..............................................................................................Nº:................... Bairro:.......................................................................CEP:................................... Ponto de referência:.......................................................................................................... Telefone:...............................................E-mail:................................................... Horário de funcionamento:..................................... 5.4. Responsável pela entidade: Nome:............................................................................................................................... Função:............................................................................................................................. 5.5. Situação do imóvel: ( ) Próprio ( ) Cedido ( ) Alugado Área total construída:............................ 5.6. Objetivo social da entidade: .......................................................................................................................................... 6. Programas e/ou Serviços: 6.1. Regime de atendimento: .......................................................................................................................................... 6.2. Objetivo: .......................................................................................................................................... 6.3. Critérios usados para ingresso: .......................................................................................................................................... 6.4. Fundamentação/Proposta pedagógica (poderá ser anexada): .......................................................................................................................................... 6.5. Metodologia de atendimento: .......................................................................................................................................... 6.6. Crianças/Adolescentes atendidos: Número de Crianças/Adolescentes Faixa etária Sexo Período Observações Crian Adol M F M V Total 7. Atividades desenvolvidas pelo Programa e/ou Serviço: 7.1. Com crianças e adolescentes: - 4 - Estratégia Regularidade 7.2. Com famílias: Estratégia Regularidade 8. Política de formação: ............................................................................................................................................. 8.1. Forma de avaliação: 8.1.1. Dos profissionais: .......................................................................................................................................... 8.1.2. Do programa e/ou Serviços: .......................................................................................................................................... 9. Recursos humanos: Quadro Funcional Nº Função Formação Carga Horária Vínculo Obs. 10. Relações externas estabelecidas: 10.1. Existem parcerias/articulações nas atividades propostas? ( ) Sim ( ) Não ( ) Sistemáticas ( ) Assistemáticas 10.1.1. Com quem? .......................................................................................................................................... 10.1.2. Que tipo de atividades? .......................................................................................................................................... 11. Convênios: Convênio Valor 12. Outras Informações: ............................................................................................................................................. Informações fornecidas por:................................................................................................ Vínculo/Função na Entidade:.............................................................................................. Frederico Westphalen-RS, / / . Nome e assinatura do Responsável Legal da Entidade Requerente - 5 - AAnneexxoo IIVV ((DDeeccllaarraaççããoo ppaarraa PPrrooggrraammaass ee SSeerrvviiççooss)) EEnnttiiddaaddeess GGoovveerrnnaammeennttaall ee nnããoo--ggoovveerrnnaammeennttaall TRAZER EM PAPEL TIMBRADO DA ENTIDADE DECLARAÇÃO Declaro, sob as penas da lei, para fins de inscrição dos programas (e/ou Prestação de Serviços) da entidade......................................, junto ao Conselho Municipal dos Direitos da Criança a do Adolescente ? CMDCA, que os programas (e/ou Prestação de Serviços) abaixo identificados, cumprem rigorosamente as diretrizes preconizadas pela Lei nº 8.069, de 13 de julho de 1990, Estatuto da Criança e do Adolescente ? ECA Frederico Westphalen-RS, de de . Nome por Extenso do Presidente e Assinatura Mantenedora : Endereço: CEP Bairro: CNPJ: Registro: CMDCA/ Fone: Fax: Site: Email: Presidente da entidade: Nome:............................................................................................................................... Endereço: ?.................................................................Telefone: ?....................... Fundação: Data da fundação: / / Início das atividades: / / Relação de Programas (exemplos abaixo), preencher de acordo com os programas desenvolvidos pela Entidade Requerente. Núcleo de apoio sócio-familiar: ( ) Nº de Atendidos ( )Faixa Etária Endereço: Bairro: Fone: Núcleo Sócio Educativo: ( ) Nº de Atendidos ( )Faixa Etária Endereço: Bairro: Fone: Adolescente Aprendiz: ( ) Nº de Atendidos ( )Faixa Etária Endereço: Bairro: Fone: Frederico Westphalen-RS, de de Nome e assinatura do Responsável Legal da Entidade Requerente - 6 - AANNEEXXOO VV ((MMooddeelloo ddee PPrroojjeettoo aa sseerr aapprreesseennttaaddoo aaoo CCOOMMDDIICCAA ppaarraa rreeppaassssee ddee rreeccuurrssooss)) INSERIR LOGOMARCA DA ENTIDADE PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DO XXXXX (DEFINIR O NOME DO TRABALHO A SER DESENVOLVIDO) NA ENTIDADE XXXX, EM FREDERICO WESTPHALEN /RS FREDERICO WESTPHALEN , JUNHO/2015 Observações: O anexo V deverá ser apresentado com fonte arial, tamanho 12, espaço entre linhas de 1,5. Poderão ser juntados ao projeto documentos e imagens que ilustrem a relevância do pro jeto apresen tado. LOGOMARCA DA ENTIDADE/ CNPJ/INSCRIÇÃO ESTADUAL/ENDEREÇO PROJETO DE DESENVOLVIMENTO DO XXXXX (DEFINIR O NOME DO TRABALHO A SER DESENVOLVIDO) NA ENTIDADE XXXX, EM FREDERICO WESTPHALEN /RS PROJETO APRESENTADO AO CONSELHO MUNICIPAL DOS DIREITOS DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE COMO PROPOSTA O DESENVOLVIMENTO DO XXXXX (DEFINIR O NOME DO TRABALHO A SER DESENVOLVIDO) NA ENTIDADE XXXX, NA CIDADE DE FREDERICO WESTPHALEN/RS 1. INTRODUÇÃ Frederico Westphalen, Junho /2015. Fazer uma introdução e contextualizar os problemas que afetam as garantias de direitos das crianças e adolescentes relacionados com o projeto apresentado. Poderá ser apresentados estudos atuais com base em pesquisas fundamentadas extraídas de monografias, artigos científicos e outros que sustentem a argumentação. 2. HISTÓRICO Descrever sobre a origem da entidade e seu funcionamento voltado para a proteção dos direitos das crianças e adolescentes, relacionando-o com o projeto apresentado. 3. JUSTIFICATIVA Apresentar informações que justifiquem o desenvolvimento do projeto por parte da entidade com vistas a aumentar a proteção da criança e do adolescente, ou mesmo a redução dos fatores de risco que as envolvem e que estejam relacionados com o projeto apresentado. 4. PÚBLICO ALVO Descrever a quem se destina o desenvolvimento do projeto apresentado, como por exemplo, crianças e adolescentes, entre 06 e 17 anos, dos sexos masculino e feminino, detalhando conforme o caso. 5. LOCALIZAÇÃO Local onde será executado o projeto. 6. OBJETIVO GERAL Definir o objetivo geral dos trabalhos a serem desenvolvidos pelo projeto apoiado pelos recursos do Fundo Municipal dos Direitos da Criança e Adolescente. 6.1 Objetivos Específicos Definir os objetivos específicos a serem atingidos com a execução do projeto apresentado. Exemplos: - Promover o afastamento das crianças da marginalidade e da delinqüência urbana, favorecendo a sua socialização e interação com o meio social; - Valorizar a participação da família na formação da criança / adolescente; - Desenvolver o caráter cívico nos alunos; - Etc. 7. IMPACTOS PREVISTOS Conforme os objetivos especificados, descrever o que se pretende com o desenvolvimento do projeto apresentado. Exemplos: Redução da exposição das crianças e adolescentes às drogas, aumento da capacidade de aprendizado e socialização, etc., detalhando-se os benefícios em nível de município. 8. CRITÉRIOS Estabelecer detalhadamente os critérios para inclusão do público-alvo no projeto. 9. RECURSOS HUMANOS/EQUIPE TÉCNICA NÚMERO DE PESSOAS FUNÇÃO NO PROJETO FORMAÇÃO PROFISSIONAL ENTIDADE 10. METODOLOGIA Descrever detalhadamente como será desenvolvido o projeto informando quais atividades serão desenvolvidas ao longo de todos os trabalhos, assim como a participação de cada um dos atores envolvidos. 11. PLANILHA DE CUSTOS Apresentar uma planilha detalhada dos materiais e serviços necessários, conforme tabela abaixo: Nº Ordem Quantidade Especificação Valor Unitário Valor Total 01 R$ 00,00 R$ 00,00 02 R$ 00,00 R$ 00,00 TOTAL R$ 00,00 12. PARCERIAS E ALIANÇAS ? CONTRAPARTIDA (Caso exista) Nome da organização Função Contribuição Descrever se haverá apoio voluntário para sua execução. 13. AVALIAÇÃO E MONITORAMENTO Descrever como será avaliado e monitorado o desenvolvimento do projeto apresentado, podendo citar, inclusive, nomes dos responsáveis. 14. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS Frederico Westphalen, de de 2015. NNoommee ee aassssiinnaattuurraa ddoo RReessppoonnssáávveell LLeeggaall ddaa EEnnttiiddaaddee RReeqquueerreennttee